为将先进的质量管理工具推广至基层，构建全县系统性、常态化的护理安全改进机制，提升我县各级医疗卫生机构运用科学工具预防和解决护理质量与安全问题的能力，2026年3月20日下午，秀山县护理质控中心成功举办了以“RCA在医疗安全管理中的应用”为主题的专题培训，县域各级医疗机构护理人员共131人参加。

培训围绕《RCA 在不良事件管理中的应用》《医疗行业 RCA 标准流程与规范》《RCA 基础理论与方法概念》《RCA 与 PDCA 循环的整合应用》四项课题依次展开，系统、深入地向参培者介绍了RCA的核心理念、标准流程、实操工具及在临床中的整合应用。培训内容强调，现代医疗安全管理的核心理念正在从传统的个人“问责文化”，转向聚焦系统和流程缺陷的“非惩罚性文化”与持续改进。 

为了让理论更贴近实践，培训通过《RCA+PDCA双引擎在ICU护理质量改进中的应用》报告，展示了如何将RCA的“根因挖掘”与PDCA的“循环改进”有机结合，成功将呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率显著降低，并形成了标准操作流程（SOP）。

本次培训不仅是理论知识的传授，更是一次质量管理思维的革新。参培人员纷纷表示，培训内容翔实、案例丰富、指导性强，为基层医疗机构开展科学化、精细化的不良事件管理与质量改进工作提供了清晰的方法论和实操路径。秀山县护理质控中心将以此次培训为起点，持续推动RCA工具在县域内的广泛应用，促进护理质量同质化提升，共同筑牢患者安全防线，为推动我县护理事业的高质量发展贡献力量。